Assistance circulatoire de courte durée : quelle stratégie thérapeutique adopter pour améliorer la survie des défaillances cardiaques réfractaires?
Résumé
Introduction: For patients suffering from cardiogenic shock or cardio-circulatory arrest (classified INTERMACS-1, "crash and burn"), mechanical circulatory support systems can be used to unload the failing ventricles and maintain sufficient organ perfusion. In this situation, patients are initially treated with short-term assistance using usually extracorporeal life support systems before planning long-term therapy. The purpose of this study was to determine the best strategy after the acute phase. Methods: Monocentric retrospective study. Primary end point was survival analysis. Results: From January 2010 to December 2016, 266 patients were assisted with veno-arterial ECM() or the Impella® propeller in our center. 183 were excluded (age < 18 yo, drugs intoxication, post-cardiotomy shock, primary cardiac allograft dysfunction). 82 patients suffering from refractory cardiogenic shock or refractory cardiac arrest, were included in a retrospective way: 51 benefited only from a short-term circulatory assist device and were weaned or died under assistance ("wean group"); 24 were implanted with a left ventricular assist device (LVAD) ("assist group") and 7 patients received a heart transplantation as first-line therapy ("transplant group"). Average patient age was 47 ± 13.5 years. Sex ratio was two men for one women. Average duration of short-term circulatory assistance device was 6.8 ± 4.5 days. The three groups were comparable in terms of age, sex ratio, BMI, LVEF, creatinine (p > 0.05). On the other hand, we found significantly more acute cardiomyopathy (p= 0.0001), less dilated cardiomyopathy (p= 0.0001) and more refractory cardiac arrest (p= 0.03) in the "weaning group", and lower serum lactate concentration in the "transplant group" (p< 0.025). At the end of the follow-up period (mean 29.9 ± 29.2 months), 49 (60%) patients were still alive. Survival was significantly higher in patients who were transplanted initially compared to the "assist group" (p = 0.043, log rank analysis), and to the "wean group" (p= 0.047, log rank analysis). Regarding aetiologies, ischemic heart disease (most often acute myocardial infarction) had poor prognosis, whereas dilated cardiomyopathy or "acute cardiopathy" (most often acute myocarditis) survival proportions were higher (respectively p= 0.11 and p= 0.015). Univariate analyses indicated that age> 55 yo, pre-ECMO or Impella®, cardiac arrest, ischemic cardiopathy, serum lactate concentration> 6 mmol/l were risk factors associated with mortality. Conclusion: Short-term life-support devices provide an acceptable survival rate for patients suffering from refractory cardiogenic shock or cardio-circulatory arrest. In our study, heart transplantation seems to be the best strategy to provide an individual survival benefit compared to long-term mechanical circulatory support or weaning process. In the case of acute cardiopathy as myocarditis, weaning challenge should be considered.
Pour les patients présentant un état de choc cardiogénique ou un arrêt cardio-circulatoire réfractaire correspondant à la classe I de la classification INTERMACS, des systèmes d’assistances circulatoires mécaniques peuvent être utilisés pour décharger le ou les ventricules défaillants et maintenir une perfusion d’organes suffisante. Dans ces situations, les patients sont initialement pris en charge par une assistance circulatoire de courte durée, souvent extracorporelle, avant que ne soit planifié une prise en charge thérapeutique à plus long terme.
Le but de cette étude est de déterminer quelle est la meilleure stratégie de prise en charge passé « le cap » de la phase aiguë.
Méthode :
Étude rétrospective monocentrique dont le critère de jugement principal est l’analyse de la survie en comparant trois groupes : « sevrage », « assistance circulatoire mécanique » et « transplantation ».
Résultats :
De janvier 2010 à décembre 2016, 266 patients ont bénéficié d’une assistance circulatoire de type ECMO et/ou Impella® dans note centre. 183 patients ont été exclus (âge inférieur à 18 ans, intoxication médicamenteuse, post-cardiotomie, dysfonction primaire de greffon). 82 patients ont été inclus de manière rétrospective : 51 ont bénéficié d’une assistance circulatoire de courte durée seule et ont, soit pu être sevrés ou sont décédés sous assistance : ils constituent le groupe « sevrage ». 24 ont bénéficié d’une assistance ventriculaire gauche ou d’une assistance biventriculaire et constituent le groupe « assistance ». Sept patients ont été transplantés en première intention et constituent le groupe « transplantation ». L’âge moyen des patients était de 47 ± 13.5 ans. Le sexe-ratio était de 2 hommes pour une femme. La durée moyenne sous assistance de courte durée était de 6.8 ± 4.5 jours. Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge (p> 0.05), de sexe ratio (p= 0.26), d’IMC (p> 0.05), de FEVG initiale (21 %) (p> 0.05), de créatinine (p> 0.05). Par contre, nous avons retrouvé significativement plus de cardiopathies « aiguës » (p= 0.0001), moins de cardiomyopathies dilatées (p= 0.0001) et plus d’arrêts cardio-circulatoires (p= 0.03) dans le groupe « sevrage », et des lactates moins élevés dans le groupe « transplantation » (p< 0.025). Au terme du suivi (29.9 ± 29.2 mois en moyenne), 60 % (n=49) des patients étaient en vie. La survie était significativement meilleure pour les patients transplantés comparés aux patients « assistés » (p= 0.043, analyse du log rank) et comparés aux patients « sevrés » (p= 0.047, analyse du log rank). Si on s’intéresse à la cardiopathie sous-jacente, la survie était médiocre pour les cardiopathies ischémiques (44 % pour une durée moyenne de suivi de 26 ± 30 mois), tandis qu’elle était supérieure pour les cardiomyopathies dilatées ou les cardiopathies « aiguës ». En analyse univariée, les facteurs prédictifs de décès étaient : un âge > 55 ans, un arrêt cardio-circulatoire pré ECMO ou Impella®, une origine ischémique de la cardiopathie, un taux de lactates > 6 mmol/l.
Conclusion :
Les assistances circulatoires de courte durée constituent un outil thérapeutique indispensable permettant de sauver la vie de nombreux patients en état de choc cardiogénique ou en arrêt cardio circulatoire réfractaire dont le pronostic reste cependant réservé. Dans notre étude, la transplantation cardiaque semble être la meilleure stratégie et amène un bénéfice de survie individuelle comparé à l’assistance mécanique de longue durée. Dans le cas d’une cardiopathie « aiguë » comme la myocardite, le sevrage de l’assistance semble une option thérapeutique intéressante.
Le but de cette étude est de déterminer quelle est la meilleure stratégie de prise en charge passé « le cap » de la phase aiguë.
Méthode :
Étude rétrospective monocentrique dont le critère de jugement principal est l’analyse de la survie en comparant trois groupes : « sevrage », « assistance circulatoire mécanique » et « transplantation ».
Résultats :
De janvier 2010 à décembre 2016, 266 patients ont bénéficié d’une assistance circulatoire de type ECMO et/ou Impella® dans note centre. 183 patients ont été exclus (âge inférieur à 18 ans, intoxication médicamenteuse, post-cardiotomie, dysfonction primaire de greffon). 82 patients ont été inclus de manière rétrospective : 51 ont bénéficié d’une assistance circulatoire de courte durée seule et ont, soit pu être sevrés ou sont décédés sous assistance : ils constituent le groupe « sevrage ». 24 ont bénéficié d’une assistance ventriculaire gauche ou d’une assistance biventriculaire et constituent le groupe « assistance ». Sept patients ont été transplantés en première intention et constituent le groupe « transplantation ». L’âge moyen des patients était de 47 ± 13.5 ans. Le sexe-ratio était de 2 hommes pour une femme. La durée moyenne sous assistance de courte durée était de 6.8 ± 4.5 jours. Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge (p> 0.05), de sexe ratio (p= 0.26), d’IMC (p> 0.05), de FEVG initiale (21 %) (p> 0.05), de créatinine (p> 0.05). Par contre, nous avons retrouvé significativement plus de cardiopathies « aiguës » (p= 0.0001), moins de cardiomyopathies dilatées (p= 0.0001) et plus d’arrêts cardio-circulatoires (p= 0.03) dans le groupe « sevrage », et des lactates moins élevés dans le groupe « transplantation » (p< 0.025). Au terme du suivi (29.9 ± 29.2 mois en moyenne), 60 % (n=49) des patients étaient en vie. La survie était significativement meilleure pour les patients transplantés comparés aux patients « assistés » (p= 0.043, analyse du log rank) et comparés aux patients « sevrés » (p= 0.047, analyse du log rank). Si on s’intéresse à la cardiopathie sous-jacente, la survie était médiocre pour les cardiopathies ischémiques (44 % pour une durée moyenne de suivi de 26 ± 30 mois), tandis qu’elle était supérieure pour les cardiomyopathies dilatées ou les cardiopathies « aiguës ». En analyse univariée, les facteurs prédictifs de décès étaient : un âge > 55 ans, un arrêt cardio-circulatoire pré ECMO ou Impella®, une origine ischémique de la cardiopathie, un taux de lactates > 6 mmol/l.
Conclusion :
Les assistances circulatoires de courte durée constituent un outil thérapeutique indispensable permettant de sauver la vie de nombreux patients en état de choc cardiogénique ou en arrêt cardio circulatoire réfractaire dont le pronostic reste cependant réservé. Dans notre étude, la transplantation cardiaque semble être la meilleure stratégie et amène un bénéfice de survie individuelle comparé à l’assistance mécanique de longue durée. Dans le cas d’une cardiopathie « aiguë » comme la myocardite, le sevrage de l’assistance semble une option thérapeutique intéressante.
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